Tillbaka

Vilka insatser för barn med autism i förskolan har evidens?

Vilka insatser för barn med autism i förskolan har evidens?

Länge ansågs barn med autism inte värda att satsa på vilket förändrades när det började dyka upp studier tidigt på 1980-talet vilka visade att träning kan förbättra utvecklingen väsentligt. Det råder konsensus om att det är viktigt med mycket träning och strukturerat lärande för yngre barn med autism men det råder delade meningar om vilka insatser som ger bäst utfall.

I den här bloggen kommer jag först att redogöra för en nyss publicerad meta-analys av Sandbank m fl (se referens nedan) som fokuserar frågan i rubriken. En meta-analys ger siffervärden för hur effektiva olika insatser är.

Så vilka insatser har stöd i forskningen enligt Sandbank m fl? Och kan vi lita på deras slutsatser? Låt oss börja med den första frågan.

En meta-analys av insatser för barn med autism

I artikeln skiljer författarna på sju olika insatser för barn med autism (0-8 år) och jag återger här kortfattat deras beskrivning av de sju insatserna.

Beteendeinterventioner (1) är de insatser som först användes systematiskt med barn med autism. Denna typ av interventioner brukar sammanfattas som ABA (Applied Behavior Analysis) terapi och är den intervention som är vanligast i den amerikanska kontexten. Det finns rigorösa träningsprogram utvecklade vid universitet och högskolor i hur man ska arbeta med beteendeinterventionerna.

Utvecklingsrelaterade insatser (2) står delvis i opposition till de mer beteendeorienterade interventionerna och bygger på konstruktivistiska principer såsom en syn på barnet som aktivt. Även Vygotskys teorier har influerat dessa metoder, till exempel idén att barn utvecklas i samspel med mer kunniga personer.

Naturalistiska utvecklingsmässiga beteendeinterventioner (3) beskrivs som en blandning av (1) och (2) medan TEACH (4) är ett program vilket innehåller noggrant planerade aktiviteter och strukturerade miljöer, återkommande rutiner och en hög grad av visuellt stöd. Sensoriskt orienterade insatser (5) bygger på idén att grundläggande sensoriska funktioner behöver stimuleras för att barn med autism så småningom ska utveckla mer avancerade funktioner.

Insatser uppbyggda kring relationer till djur (6) involverar oftast ridning vilken antas leda till positiva effekter såsom ökad sensorisk stimulering och ökad motivation. Insatser med teknologiska hjälpmedel (7), slutligen, involverar tekniska hjälpmedel såsom datorer, video, dataspel och robotar, vilka förväntas stimulera en positiv utveckling.

I ett ”Public significance statement” som återges i artikeln sammanfattas det övergripande utfallet av meta-analysen:

”Denna omfattande meta-analys av interventioner för små barn med autismspektrumstörning implicerar att naturalistiska utvecklingsmässiga beteendeinterventioner och utvecklingsinterventioner har tillräckligt med evidens som är av god kvalité för att ses som lovande angreppssätt för att stödja barn med autismspektrumstörning när det gäller att uppnå en rad mål för utvecklingen. Beteendeinterventioner visar också evidens vad gäller effekter men metodologisk stringens är en stor utmaning för denna forskning. Det finns lite evidens för effektiviteten av TEACH, sensoriskt baserade interventioner, interventioner uppbyggda kring relationer till djur och interventioner medierade enbart genom teknologi.” (min översättning)

Meta-analysen sätter de utvecklingsrelaterade interventionerna i ett positivt ljus, men vi kan vara helt övertygade om att det sista ordet inte är sagt i den diskussionen (se nedan). Det är också så att de utvecklingsrelaterade insatserna hittills främst visat sig ha en positiv påverkan på kommunikativa färdigheter medan de naturalistiska utvecklingsmässiga beteendeinterventionerna och beteendeinterventionerna har undersökts för och visat sig ha positiv effekt på ett bredare utfall av färdigheter.

Att sammanställa evidens – betydelsen av val som görs

Det är lätt att uppfatta evidens som något närmast ting-likt som kan extraheras ur forskningen. Många vill ha svar på frågor som ”Finns det evidens för insatsen/metoden X” men tyvärr är det sällan det går ge ett enkelt svar. Det finns nämligen olika sätt att göra forskningsöversikter på och de val vi gör har konsekvenser för vad vi kommer att hamna i för slutsatser.

Ett sådant val som Sandbank med flera gör vilket får enorma konsekvenser för de slutsatser som dras är att de helt väljer bort forskning med så kallad single-case designs, det vill säga studier med endast ett fåtal deltagare. De menar att sådana studier inte är tillräckligt stringenta för att kunna användas i en meta-analys. Vidare bör det påpekas att studier med kvalitativa ansatser också valts bort.

Andra val de gjort som också får konsekvenser handlar om hur studier söks, om huruvida alla studier ska vägas in lika mycket, vilken betydelse som ges vad kontrollgruppen gjort (se länk till tidigare blogg nedan), vilken betydelse som ska ges hur länge en insats pågår mm.

Ett ytterligare val med helt avgörande konsekvenser överlåter Sandbank med flera delvis till läsaren. Det valet handlar om huruvida slutsatserna av meta-analysen ska grundas i alla ingående studier (notera att man då redan valt bort studier med single-case design) eller endast i de som lever upp till höga metodkrav.

När undersökningar med lägre grad av metodologisk stringens medräknas faller beteendeinterventionerna betydligt bättre ut än när endast de som lever upp till höga metodkrav (randomiserade gruppdesigner där deltagarna fördelas slumpmässigt på interventions- respektive kontrollgrupp) medräknas. Om vi å andra sidan ställer kraven på metod väldigt högt bortfaller alla studier!

Evidens – en färskvara?

Problematiskt är också att forskningssammanställningar till delar är en ”färskvara”. Som exempel kan nämnas den forskningsöversikt om insatser för barn med autism i förskolan som sammanställdes inom ramen för en verksamhet organiserad av Sveriges habiliteringschefer (se länk till översikten nedan). Den första versionen kom 2004 och har sedan uppdaterats med jämna mellanrum och den senaste versionen kom 2012.

Såvitt jag kan bedöma är forskningsöversikten väl genomförd. Men ett stort problem är att i stort sett alla studier med randomiserad gruppdesign har tillkommit efter att denna översikt genomförts! Det betyder att översikten inte involverar de studier som enligt evidenslogiken har högst bevisvärde.

Vidare förefaller det som det tillkommit ett flertal studier sedan 2012 med andra teoretiska utgångspunkter än de beteendeinriktade vilka dominerar i habiliteringens översikt. Publiceringen av studier med single-subject designs har vidare ökat närmast lavinartat efter 2012.

Att sammanställa evidens – betydelsen av vilken fråga som ställs

Vilken evidens som återfinns har till ganska stora delar också att göra med hur frågan om evidens ställs. I den analys som refererats här är frågan vilka insatser som är effektiva för barn med autism. Det betyder att särarten i form av den medicinska diagnosen tagits som utgångspunkt för översikten.

Vi kan också tänka oss andra sätt att ställa frågan: Vilka insatser är effektiva för barn med autism som går i en vanlig barngrupp? Vilka arbetssätt är generellt fruktbara för att utveckla kommunikation och socialt samspel för alla barn? Vilka arbetssätt är fruktbara för de barn som har problem med kommunikation och socialt samspel? Vi kan också närmare så att säga nagla fast särarten: Vilka insatser är effektiva för barn med autism som också har en intellektuell funktionsnedsättning? Varje fråga kräver olika typer av evidens för att besvaras.

Det är viktigt att notera att vissa forskningsöversikter sammanställer tidigare forskning utifrån dess användbarhet i  integrerade miljöer (se exempel på sådana övesikter nedan).

Andra val, andra slutsatser – ett exempel

I skrivandets stund får jag tag i en färsk forskningsöversikt om evidens för insatser vid autism av Steinbrenner med flera (se länk nedan) vilka använder en helt annan metodologi än Sandbank med flera. De täcker också in en längre utvecklingsperiod (0-22 år). Jag argumenterade ovan för att de val som görs när forskningsöversikter genomförs får stor betydelse.

Eftersom Steinbrenner med flera gör andra val än Sandhurst med flera är det illustrativt att jämföra vilka konsekvenser detta får. De skillnader jag här vill lyfta fram är att Steinbrenner med flera väljer a) att godkänna studier med single-case design b) att inte räkna effektstorlekar och c) att identifiera och namnge interventioner på ett annat sätt.

Valet att ta med studier med single-case studier får som konsekvens att antalet studier ökar enormt mycket eftersom detta historiskt sett är den vanligaste undersökningsdesignen inom området. Den används också vad jag förstår närmast uteslutande av forskare med beteendeanalytiska utgångspunkter och många av dessa studier ger också stöd till sådana insatser.

Valet att inte analyserar effektstorlekar gör att det blir svårt att så att säga ställa effekten av insatserna mot varandra. Mycket förenklat kan vi säga att Sandbank med flera analyserar, precis som John Hattie, vem som hoppar högst medan Steinbrenner med flera undersöker vem som kommer över en viss höjd.

Steinbrenner med flera hittar således ett mycket stort antal insatser som kommer över denna ribba (28 stycken) eller som de bedömer har potential att göra det i framtiden (12 st). Eftersom denna forskning expanderar snabbt kan vi förvänta oss än fler insatser som enligt denna beslutslogik har evidens.

Valet av hur insatser avgränsas och benämns får också mycket stor betydelse. Det antal interventioner som identifieras och de benämningar som används är annorlunda än i Sandbanks m fl analys.

Steinbrenner med flera urskiljer insatser alltifrån (till antalet klart dominerande) beteendeanalytiska tekniker (modelling, singe-trial learning, behavioral momentum intervention mm) över mer psykologiskt inriktade interventioner (till exempel social skills training, self-management) till mer pedagogiskt orienterade arbetssätt (till exempel musikmedierade interventioner, direct teaching). Att översätta dessa insatser till de sju insatser som Sandbank med flera identifierar är sannerligen ingen lätt uppgift.

Det är också värt att notera att många av de insatser som nämns i de båda översikterna förmodligen fungerar för alla barn. Insatserna diskuteras dock mer eller mindre frikopplat från denna fråga och från frågan om hur den pedagogiska miljön i förskolan i sin helhet gestaltas. Bristen på kartläggning och beskrivning av miljön gör givetvis också att det blir svårare att se hur den i huvudsak amerikanska forskningen blir relevant för svenska förskolemiljöer.

Avslutning

Upprinnelsen till denna blogg var ett mail från en person som arbetar vid en av Sveriges habiliteringar. Denne påpekade att ett referat av en forskningsöversikt jag för ett ganska stort antal år sedan skrev åt Skolverket om metoder i arbetet med barn och elever med autism var föråldrat. Det stämmer ju uppenbarligen även om min text inte ens då syftade till att göra en övergripande analys av forskningsläget. Jag har bett Skolverket att ta bort texten och vill inte heller att den här bloggen ska läsas som en övergripande analys av forskningsläget.

Min ambition är både betydligt blygsammare, nämligen att presentera en forskningsöversikt och samtidigt visa på val som görs när evidens sammanställs och de konsekvenser sådan val kan få.

Ur ett inkluderingsperspektiv är det givetvis viktigt att verksamheten i förskolan håller en hög kvalité med en pedagogik som är anpassad utifrån att barn har olika förutsättningar. Det är därför mycket problematiskt om diskussionen om insatser för barn med autism i förskolan förs vid sidan om diskussioner om hur miljön i stort bör utformas och om insatser som gagnar alla barn.

Hur väl miljön ändå utformas kan vi förvänta oss att vissa barn ändå behöver ett riktat stöd vilket också ibland måste ges utanför det som sker i den ordinarie barn/elevgruppen. Många barn med autism utgör stora utmaningar för pedagoger i förskolan och det är förstås bra att känna till den forskning som försöker kartlägga insatser som verkar fungera så att också dessa barn kan nå förskolans mål. Till syvende och sist handlar det alltid om en noggrann kartläggning av det specifika barnets situation. Det är förstås viktigt att kartlägga både styrkor och svårigheter och att försöka förstå barnets beteende utifrån det komplexa sammanhang barnet ingår i när åtgärder sätts in. I ett sådant arbete är det förstås viktigt med ett välfungerande samarbete med habiliteringen som också tillhandahåller insatser utöver sådana som diskuterats här.

 

Sandbank M, Bottema-Beutel K, Crowley S, Cassidy M, Dunham K, Feldman JI, Crank J, Albarran SA, Raj S, Mahbub P och,Woynaroski, TG. (2020) Project AIM: Autism intervention meta-analysis for studies of young children. Psychological Bulletin, 146 (1), 1-29.

Exempel på översiktsartiklar där integrering/inkludering tas som utgångspunkt för översikten

Gunning, C., Breatnach, O., Holloway, J. McTiernan, A. och Malone, B. (2019) A systematic review of peer-mediated interventions for preschool children with autism spectrum disorder in inclusive settings. Review Journal of Autism and Developmental Disorders (6), 40–62.

Meindl, J., Delgado, D. och Casey, L. (2020) Increasing engagement in students with autism in inclusion classrooms. Children and Youth Services Review.

Länk till blogg om kontrollgruppens betydelse:

https://mp.uu.se/web/claes-nilholms-blogg/start/-/blogs/vad-gor-kontrollgruppen-

Länk till habiliteringens översikter (nr 11 i sammanställningen av 17 översikter behandlar barn med autism i förskoleåldern):

http://habiliteringisverige.se/forskning-evidens/publicerade-ebh-arbeten

Länk till systematisk forskningsöversikt av Steinbrenner m fl:

https://ncaep.fpg.unc.edu/sites/ncaep.fpg.unc.edu/files/imce/documents/EBP%20Report%202020.pdf

(i översikten finns också en länk till ett material som handlar om hur de evidensbaserade insatserna kan användas i praktiken)

 

 

kommentarer
Lägg till kommentar
Claes Nilholm
Skickat 2020-12-21 11:45.
Hej Linnéa. Jag menar att vi alltid måste ha fokus på den vanliga miljön och göra den så högkvalitativ som möjligt. Om vi inte gör det så riskerar det som egentligen är problem på organisations- och gruppnivå att bli individuella problem, det gäller inte minst för barn och elever med autism. Om du har en stökig och ostrukturerad klassrumsmiljö kommer det förmodligen att drabba dessa barn och elever extra hårt.
Vad gäller flera av de arbetssätt som visat sig ha evidens för barn med autism så har de inte alltid provats ut för andra elever. Jag tycker personligen att skolan ska utgå från att elever är ansvarskännande individer och att relationer och dialog ska vara i förgrunden. Behaviorism är ju inget som förespråkas i skolans styrdokument vilket inte innebär att den kan förkastas i precis alla situationer.
Linnéa W Hansson
Skickat 2020-12-19 12:59.
Hej!
Jag pluggar första terminen på specialpedagogporogrammet och läser just nu många av dina böcker och kom in på bloggen här. Frågorna nedan är mycket relevana för min kommande tenta men också för vad jag brinner för i allmänhet.

I följande citerade stycke, vad menas med ”vid sidan om”?
”Ur ett inkluderingsperspektiv är det givetvis viktigt att verksamheten i förskolan håller en hög kvalité med en pedagogik som är anpassad utifrån att barn har olika förutsättningar. Det är därför mycket problematiskt om diskussionen om insatser för barn med autism i förskolan förs vid sidan om diskussioner om hur miljön i stort bör utformas och om insatser som gagnar alla barn.”

Vid första läsning tolkade jag det som att det är problematiskt om diskussionen om insatser för barn med autism förs samtidigt som diskussioner om miljön i stort för att de med autismen tillhörande utmaningar förbises genom att man fokuserar på vad som är allmänt gagnande. Är det en korrekt tolkning? Eller menar du att det är problematiskt att fokusera särsklit på de svårigheter som barnen med autism stöter på? I nästa stycke verkar det som att den första tolkningen är mest korrekt, eftersom riktat stöd lyfts fram som orfånkomligt där.

Menar du också att de åtgärdsprogram som man forskat fram främst i USA som fungerar för alla barn gör det för att de har behaviouristiska tendenser och sådant egentligen fungerar för de flesta varelser med förmåga att lära sig något genom yttre motivation? Alltså att dessa program inte alls är särsklit bra just för barn med autism?

Till uttrycket att utforma den pedagogiska miljön så att den passar alla barn. Borde man då avskilja de autistiska barnen från ”alla barn” och utforma en generellt hög kvalité på den pedagogiska miljön? Borde man införa mer inslag av yttre motivation för alla barn? Eller borde man lära sig mer om autism och sluta upp med att se autistiska individer som några som måste tränas och tämjas för att passa in och snarare nyfiket ge sig hän åt vad de barnen uppskattar i sin omgivning? (Min åsikt är tydlig mellan raderna men det vore intressant med en kommentar.)

God jul,
Linnéa WH